Noi facilităţi privind accesul la serviciile medicale

Pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii. Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat au dreptul la un pachet de servicii minimal care cuprinde servicii medicale ce se acordă numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemoepidemic, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lehuzei, servicii de planificare familială, servicii de preventie.

Pachetul minimal şi pachetul de bază cuprind serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale la care au dreptul cetățenii în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România. Pentru serviciile din pachetul minimal și pachetul de bază sunt stabilite condițiile de acordare, drepturile și obligațiile părților contractante: case de asigurări de sănătate și furnizori , modalitățile de plată, condițiile de eligibilitate necesar a fi îndeplinite de furnizori pentru a intra în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, precum și sancțiunile aplicabile

Guvernul a aprobat pachetele de servicii medicale şi Contractul-cadru privind reglementarea condiţiilor acordării asistenţei medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016 – 2017. Actul normativ conține elemente de noutate, introduse în scopul creșterii accesului la serviciile medicale atât pentru persoanele care pot dovedi calitatea de asigurat, cât și pentru cei care nu pot dovedi această calitate.

La nivelul asistenței medicale primare au fost introduse reglementări privind eliberarea avizelor epidemiologice pentru re(intrarea) în colectivitate a preșcolarilor și elevilor în coroborare cu prevederile Ordinului 5298/1668 /2011 pentru aprobarea Metodologiei privind examinarea stării de sănătate a preşcolarilor şi elevilor din unităţile de învăţământ de stat şi particulare autorizate/acreditate, privind acordarea asistenţei medicale gratuite şi pentru promovarea unui stil de viaţă sănătos, cu modificările și completările ulterioare; în coroborare cu acelaşi act normativ s-a prevăzut că eliberarea adeverinţelor medicale pentru înscrierea în colectivitate este eliberată la efectuarea examenelor anuale de bilanţ ale preşcolarilor şi elevilor și numai la înscrierea în fiecare ciclu de învăţământ.

La nivelul asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice  în cadrul procedurilor diagnostice de complexitate medie, au fost introduse:

• electromiograma;
• evaluarea cantitativă a răspunsului galvanic al pielii,

iar în cadrul procedurilor terapeutice/tratamente medicale complexe a fost inclus tratamentul fracturii amielice fără deplasare a coloanei vertebrale.

La nivelul asistenței medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitățile paraclinice s-a introdus RMN sâni nativ și RMN sâni nativ și cu substanță de contrast, fiind revizuite reglementările referitoare la situațiile în care Casa de Asigurări de Sănătate sesizează neconcordanţe între investigaţiile medicale efectuate şi cantitatea de reactivi achiziţionaţi conform facturilor şi utilizaţi în efectuarea investigaţiilor; în aceste situații Casa de Asigurări de Sănătate sesizează mai departe instituţiile abilitate de lege să efectueze controlul unităţii respective. Dacă la finalizarea controlului de către instituțiile abilitate se stabilește vinovăția furnizorului, contractul în derulare se reziliază de plin drept de la data luarii la cunostință a notificării privind rezilierea contractului în baza deciziei executorii a instituțiilor abilitate, cu recuperarea contravalorii tuturor serviciilor medicale paraclinice efectuate de furnizor în perioada verificată de instituțiile abilitate și decontată de către de casa de asigurări de sănătate

La nivelul asistenței medicale de medicină dentară :

• pentru copii cu vârsta de până la 18 ani se acordă o consultație la 6 luni (în prezent se acordă o consultație la 12 luni);
• s-a introdus serviciul obturația dintelui după tratamentul afecțiunilor pulpare sau al gangrenei.

La nivelul asistenței medicale spitalicești:

• atât pentru internarea continuă, cât și pentru spitalizarea de zi, s-a prevăzut că nu este necesară prezentarea biletului de trimitere în cazul pacienților care au scrisoare medicală la externare cu indicație de revenire pentru internare, precum și pentru pacienții cu hemofilie aflați în programul național de hemofilie;
• furnizorii autorizați de Ministerul Sănătăţii să acorde servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi (care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continua), inclusiv centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică, nu pot intra în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate dacă nu asigură asigură prezența medicului/medicilor de specialitate pentru un program de activitate de minim 7 ore/zi în specialități medicale și sau de minim 7 ore /zi în specialități chirurgicale, după caz;
• la contractarea serviciilor medicale spitaliceşti, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere 94% (în prezent 90%) din fondurile aprobate cu această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate, diferența de 6% fiind utilizată pentru: 5% (în prezent 9%) pentru decontarea cazurilor externate din unităţile sanitare cu personalitate juridică de medicina muncii – boli profesionale şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boală profesională, precum şi pentru situaţii justificate ce pot apărea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti; 1% pentru complexitatea suplimentară a cazurilor în ceea ce priveşte comorbiditatea şi numărul de zile de îngrijiri acordate în cadrul secţiilor/compartimentelor de terapie intensive.

În ceea ce privește dispozitivele medicale:

• pentru proteza de gambă s-a introdus tipul de proteză modulară cu manșon din silicon;
• la proteza parțială de mână a fost introdusă proteza de deget funcțională simplă acordată copiilor cu vârsta cuprinsă între 3-18 ani cu malformații congenitale;
• furnizorii de dispozitive medicale care solicită încheierea unei relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate și care nu depun lista tuturor preţurilor de vânzare cu amănuntul şi a sumelor de închiriere ale dispozitivelor medicale ofertate, atât la casa de asigurări de sănătate (în cadrul documentației depuse pentru contractare), cât și la Casa Națională de Asigurări de Sănătate (în vederea calculării preţurilor de referinţă şi a sumelor de închiriere decontate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate), nu pot derula relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

Actul normativ va intra în vigoare începând cu data de 1 aprilie 2016.